您所在的当前位置: 首页 >> 公开信息内容

信息公开

    关于印发《黑河市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》的通知

    • 索引号:01525685-16-15_B/2018-1106001
    • 主题分类:劳动、人事、监察\社会保障
    • 发文机关:市人社局
    • 成文日期:
    • 发文字号:黑市人社函字〔2018〕104号
    • 发布日期:2018-11-06
    • 标题:关于印发《黑河市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》的通知
    • 主题词:

     

    黑市人社函字2018〕104号

     

    关于印发《黑河市开展打击欺诈骗取医疗

    保障基金专项行动实施方案》的通知

     

    各县(市、区)人力资源和社会保障局、卫生计生局、公安局、市场监督管理局:

    现将《黑河市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》印发给你们,请各地结合实际抓好贯彻落实。

     

    附件:1.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动市领导小组成员

    2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(处理结果表)

    3.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(违规行为表)

                   

     

    黑河市人力资源和社会保障局    黑河市卫生和计划生育

    委员会

     

     

     

    黑河市公安局            黑河市市场监督管理局

                              

                                    2018年10月29日

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

                                                                                             

     黑河市人力资源和社会保障局办公室  201810月29日印发    

             共印38份


    黑河市开展打击欺诈骗取

    医疗保障基金专项行动实施方案

     

    按照省人社厅、卫计委、公安厅、药监局联合印发的《关于在全省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(黑人社函﹝2018﹞314号)要求,为切实加强我市医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,特制定此方案。

    一、工作目标

    聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容;加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

    二、工作任务

    结合基金监督系统、智能监控筛查疑点、投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查。针对有举报线索的案例,开展重点检查,一追到底。

    (一)检查医疗机构。检查医疗机构要达到辖区定点医疗机构总数的10%,县域范围内不低于10家;应包含不同等级、类型、所有制形式的医疗机构;重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。具体内容包括:

    1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;

    2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;

    3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;

    4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

    5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;

    6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;

    7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

    8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;

    9.重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

    (二)检查定点零售药店检查药店要达到辖区定点零售药店总数的10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

    (三)检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,具体内容包括:

    1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元(具体额度各地根据情况确定,下同)的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

    2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。

    三、时间安排

    本次专项行动为期3个月,从2018年10月到12月。总体分动员部署、地方自查、抽查复查、整顿处理总结四个阶段。

    (一)动员部署阶段(10月下旬)。印发专项行动方案,召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动动员会,进行动员部署。各县(市、区)也要尽快制定具体专项行动方案,报市专项行动领导小组办公室,公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。

    (二)地方自查阶段(10月下旬)。各县(市、区)按照专项行动要求开展内部排查。根据日常监管、基金监督系统、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实。各地可在完成规定动作基础上,采取若干自选动作,增强专项行动效果。专项行动县(市、区)领导小组可对统筹地区查实的违法违规案例进行抽查和复查,确保被检查单位和个人的合法权益,保证检查结果真实可靠。各县(市、区)于2018年10月30日前将本地自查情况形成书面报告,并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表》(见附件2、3),报市专项行动领导小组办公室。

    (三)迎接省级抽查复查阶段(11月)。专项行动省级领导小组将组织力量,根据“双随机一公开”原则抽查部分市(地)、行业的检查情况,各县(市、区)要做好迎检准备。

    (四)整顿处理总结阶段(12月)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时,人力资源和社会保障行政部门将会同卫生计生等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,向媒体和社会通报,加大对重大违规行为处理的曝光力度,形成宣传舆论攻势,对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项行动中各地的好经验、好做法,把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

    扩大定点医疗机构智能监控覆盖范围,结合专项行动中发现的违法违规行为,进一步完善智能监控规则,细化监控指标和阈值;推进医保信息系统与定点医疗机构HIS系统、定点零售药店进销存信息系统实时对接,保证医疗保险支付的医疗费用数据真实性和及时性;推进医疗保险信息化统一规范建设,实现医疗保险业务信息数据省级集中,为提升整体形势监测和异地就医监管能力奠定基础。

    四、组织领导

    专项行动由市人社局牵头,卫生计生、公安、药监等部门参加,成立专项行动领导小组(附件1),办公室设在市人社局,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。各县(市、区)参照成立相应的工作机构。根据工作需要抽调人员,组织专项行动检查队伍,开展工作。专项行动成员单位职责分工如下:

    人力资源社会保障部门:负责拟定专项行动方案并组织实施,全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责跨统筹区票据的核查,对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

    卫生计生部门:督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查,对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

    公安部门:办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件;会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

    市场监督部门:指导开展对定点零售药店的监督检查,并对专项行动中发现的出售假冒、伪劣药品等违规行为进行处理。

    五、工作要求

    (一)高度重视,加强领导。各县(市、区)要高度重视,切实加强组织领导,落实工作责任,扎实做好本次专项行动。要加强指导,精心制定方案,认真组织实施,严格按要求确保完成检查任务。对行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

    (二)协调配合,形成合力。各县(市、区)人社部门要充分发挥牵头作用,加强对专项行动的组织协调;要广泛宣传,畅通投诉举报渠道,有效发挥媒体和社会监督作用;各有关部门要密切配合、加强联动,做好工作衔接。及时互通信息并反馈工作动态,真正形成反欺诈专项行动的合力。

    (三)严肃纪律,廉洁工作。各地在开展专项行动中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得接受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

    (四)剖析总结,完善制度。专项行动结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,从源头治理。

     

          


    附件1:

     

    打击欺诈骗取医疗保障基金专项

    行动领导小组成员

     

     长:肖冰雁(市人社局党委委员 市地方社保局局长)

    副组长:詹宇伟(市卫生和计划生育委员会副主任)

            何剑虹(市公安局刑侦支队支队长)

    王丽芳(市市场监督管理局副局长)

    郭文泉(市地方社保局副局长)

    领导小组办公室

     任:郭文泉 (市地方社保局副局长)

     员:孟令波(市卫生和计划生育委员会医政医管科科长)

            李子军(市公安局刑侦支队副队长)

    赵桂玲(市市场监督管理局药品流通科科长)

    薛江红(市地方社保局稽核审计科科长)

    领导小组办公室

    市人力资源和社会保障局

    联系人:薛江红

    联系方式:0456-8277578  传真电话0456-8277578

    电子邮箱:hhjs0456@163.com

    市卫生和计划生育委员会

    联系人:孟令波

    联系方式:0456-8287303

    市公安局

    联系人:付洁

    联系方式:0456-2655135

    市场监督管理局

    联系人:赵桂玲

    联系方式:0456-6100962


    附件2:

     

    打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(处理结果表)

    统筹区:                 

    (一)定点服务机构

    序号

    处理结果类型

    处理机构数量

    备注

    定点医疗机构

    定点药店

    统筹区内定点医疗机构共     家,检查定点医疗机构合计     家,其中现场检查     家。

    统筹区内定点药店共        

    家,检查定点药店合计     家,其中现场检查      家。

    追回资金    万元,其中:医保基金        万元,个人      万元。

    1

    约谈限期整改(家)

     

     

    2

    通报批评(家)

     

     

    3

    暂停医保服务(家)

     

     

    4

    解除定点协议(家)

     

     

    5

    列入医保黑名单(家)

     

     

    6

    行政处罚(家)

     

     

    7

    移交司法机关(家)

     

     

    8

    追回医保基金(     万元,小数点两位)

     

     

    9

    为患者追回资金(   万元,小数点两位)

     

     

    10

    其他处理情形(家,如有请注明)

     

     

     

    合计(不重复数)

      家,   万元

      家,  万元

    (二)参保人员

    序号

    处理结果

    处理参保人员人数

    1

    约谈(人)

     

    2

    暂停医保卡结算(人)

     

    3

    行政处罚(人)

     

    4

    移交司法机关(人)

     

    5

    其他处理形式(人,如有请注明)

     

    6

    追回骗取医保基金(万元,小数点两位)

     

    合计(不重复数)

                              人                   万元


    附件3:

    打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(违规行为表)

    统筹区:                 

    (一)医疗服务行为违规

    序号

    违规行为类型

    违规例数

    追回金额(元)

    其中医保基金(元)

    1

    通过虚假宣传、以体检等名目诱导骗取参保人员住院等行为

     

     

     

    2

    留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为

     

     

     

    3

    人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为

     

     

     

    4

    协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为

     

     

     

    5

    虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用

     

     

     

    6

    串换药品、器械、诊疗项目等行为

     

     

     

    7

    分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为

     

     

     

    8

    不合理诊疗和其他违法违规和欺诈骗保等行为

     

     

     

    9

    重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗,肾功能衰竭透析治疗等项目

     

     

     

    合计

     

     

     

    (二)定点药店服务行为违规

    序号

    违规行为类型

    违规例数

    追回金额(元)

    其中医保基金(元)

    1

    虚记、多记药品费用

     

     

     

    2

    替其它单位或个人代结算费用

     

     

     

    3

    使用医保卡结算不能支付的费用

     

     

     

    4

    药品进销存不符(药品实际销售数量少于医保记账数量)

     

     

     

    5

    其他违规行为(如有请注明)

     

     

     

    合计

     

     

     

     

     

     

     


    (三)参保人员违规

    序号

    违规行为类型

    违规例数

    追回金额(元)

    其中医保基金(元)

    1

    冒用他人的社保卡就诊

     

     

     

    2

    将本人社保卡转借他人使用

     

     

     

    3

    伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇

     

     

     

    4

    与医保定点服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品

     

     

     

    5

    恶意超量或者重复配购同类药品

     

     

     

    6

    其他违规行为(如有请说明)

     

     

     

    合计

     

     

     

     


     


    附件下载:

黑河市人民政府主办 黑河市政府办公室承办 黑河市政务信息化管理服务中心维护
备案序号:黑ICP备05000592号
黑河公网安备 23119102000001号